Cystektomia radykalna z asystą robota

Kiedy rozważa się usunięcie pęcherza?

Typowym wskazaniem jest rak naciekający mięśniówkę u pacjenta kwalifikującego się do leczenia radykalnego. Operację rozważa się również w wybranych postaciach raka nienaciekającego mięśniówki: przy bardzo wysokim ryzyku progresji, nieskuteczności określonego leczenia BCG lub innych niekorzystnych cechach.

Przed decyzją potrzebny jest wiarygodny wynik TURBT i ocena zaawansowania. U części pacjentów alternatywą jest leczenie oszczędzające pęcherz, łączące maksymalną resekcję przezcewkową z radiochemioterapią. Wymaga ono odpowiedniej kwalifikacji i ścisłej kontroli. Sama techniczna możliwość operacji nie zastępuje omówienia wszystkich opcji.

Dlaczego leczenie może zacząć się przed operacją?

W raku naciekającym mięśniówkę u chorych spełniających kryteria stosuje się przedoperacyjne leczenie oparte na cisplatynie, aby działać również na niewidoczne ogniska choroby. Kwalifikacja uwzględnia m.in. czynność nerek, sprawność, słuch, neuropatię i choroby serca. Karboplatyna nie jest równoważnym zamiennikiem cisplatyny w standardowej chemioterapii neoadjuwantowej.

Współczesne możliwości obejmują również określone schematy okołooperacyjne z immunoterapią, a u części chorych niekwalifikujących się do cisplatyny także inne skojarzenia lekowe. Wybór i dostępność w Polsce zależą od aktualnych wskazań, rejestracji, refundacji i decyzji zespołu onkologicznego. Konkretny plan ustala się przed zabiegiem.

Co usuwa się podczas cystektomii?

Usuwa się pęcherz oraz zaplanowane regionalne węzły. U mężczyzn standardowy zakres często obejmuje także prostatę i pęcherzyki nasienne. U kobiet zakres dotyczący narządów płciowych i pochwy dobiera się do lokalizacji i zaawansowania nowotworu. Zachowanie wybranych narządów lub struktur nerwowych jest możliwe tylko przy spełnieniu kryteriów onkologicznych.

System robotyczny zapewnia powiększony obraz i ruchome instrumenty sterowane przez chirurga. Nie zmienia celu onkologicznego operacji ani konieczności wykonania odprowadzenia moczu. W razie potrzeby możliwy jest dostęp otwarty. Robot nie eliminuje ryzyka powikłań związanych z rozległym zabiegiem i wykorzystaniem jelita.

Bricker czy pęcherz zastępczy?

Odprowadzenie Brickera wykorzystuje krótki, wyłączony odcinek jelita jako przewód łączący moczowody ze stomią na skórze. Mocz odpływa stale do przyklejanego worka. Ciągłość pozostałego jelita zostaje odtworzona, a mocz i stolec nie mieszają się.

Pęcherz zastępczy tworzy się z odcinka jelita i łączy z cewką moczową. Może umożliwiać oddawanie moczu przez cewkę, ale wymaga nauki opróżniania, systematyczności i odpowiednich warunków onkologicznych oraz czynnościowych. Możliwe są nietrzymanie moczu, zwłaszcza nocne, oraz konieczność samocewnikowania.

Nie ma rozwiązania najlepszego dla wszystkich. Znaczenie mają stan cewki, czynność nerek i wątroby, sprawność, możliwości samoopieki, wcześniejsze leczenie i Twoje preferencje. W szczególnych sytuacjach rozważa się także inne typy odprowadzeń.

Przygotowanie do dużej operacji

Warto zadbać o stan odżywienia, aktywność dostosowaną do wydolności, zaprzestanie palenia i wyrównanie chorób współistniejących. Przed operacją odbywa się konsultacja anestezjologiczna, a przy planowanej stomii spotkanie z pielęgniarką stomijną i wyznaczenie jej miejsca. Omawiamy też wpływ leczenia na seksualność, płodność i codzienne funkcjonowanie.

Przygotowanie obejmuje plan leków, profilaktyki zakrzepowej oraz wsparcia po wypisie. Warto wcześniej wskazać bliską osobę, która może pomóc w pierwszym okresie. Instrukcje dotyczące diety i przygotowania jelita przekazuje ośrodek; nie należy stosować własnych schematów.

Rekonwalescencja, powikłania i dalsze życie

Po operacji stopniowo wraca się do jedzenia i chodzenia, kontroluje pracę jelit, nerek oraz szczelność połączeń. Do ryzyk należą krwawienie, zakażenie, zakrzepica, przedłużone zaburzenia pracy jelit, nieszczelność zespolenia jelitowego lub moczowego oraz powikłania krążeniowo-oddechowe. Możliwe są ponowna hospitalizacja lub dodatkowy zabieg.

Później kontroluje się zwężenia połączeń moczowodów, zakażenia, kamicę, czynność nerek i zaburzenia metaboliczne wynikające z kontaktu moczu z jelitem. Potrzebna jest opieka dotycząca stomii albo opróżniania pęcherza zastępczego oraz funkcji seksualnych. Wynik histopatologiczny decyduje o dalszym planie onkologicznym i ewentualnym leczeniu uzupełniającym.