Rak pęcherza moczowego

Budowa pęcherza i biologia raka

Pęcherz magazynuje mocz dopływający z nerek przez moczowody. Od środka wyściela go nabłonek przejściowy, nazywany urotelium. Pod nim znajduje się tkanka łączna, głębiej mięsień wypieracz, a na zewnątrz tkanki otaczające narząd. Większość nowotworów pęcherza to raki urotelialne.

Guzy o niskim stopniu złośliwości często rosną brodawkowato w kierunku światła pęcherza. Mogą nawracać, ale zwykle mają mniejszy potencjał progresji niż zmiany high-grade. Nowotwory o wysokim stopniu złośliwości, w tym CIS, są biologicznie bardziej agresywne. Nie każdy guz przechodzi kolejno przez wszystkie stadia — choroba naciekająca może zostać rozpoznana już na początku.

Najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu. Znaczenie mogą mieć także ekspozycje zawodowe i niektóre wcześniejsze terapie. Nowotwory urotelialne mogą występować w kilku miejscach dróg moczowych, dlatego przy określonych wskazaniach ocenia się również moczowody i miedniczki nerkowe.

Krwiomocz i badania wstępne

Krew w moczu, niekiedy bez bólu, jest typowym sygnałem alarmowym. Zdarzają się także częstomocz, parcie i pieczenie. Objawy te mogą wynikać z zakażenia lub innych chorób, ale ich utrzymywanie się wymaga wyjaśnienia. Przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych nie zwalnia z diagnostyki krwiomoczu.

Pierwsza ocena obejmuje wywiad, badanie, analizę moczu oraz odpowiednio dobrane obrazowanie. USG może uwidocznić guz lub zastój moczu, lecz prawidłowy wynik nie wyklucza raka. Urografia TK pomaga ocenić drogi moczowe w wybranych sytuacjach. Cytologia moczu poszukuje nieprawidłowych komórek; jest szczególnie użyteczna w high-grade i CIS, a mniej czuła w guzach low-grade.

Przy podejrzeniu guza zasadniczą rolę ma cystoskopia, czyli oglądanie wnętrza pęcherza przez cienki instrument wprowadzony przez cewkę. Badania moczu i obrazowanie nie zastępują jej automatycznie. Jeśli krwawienie powoduje skrzepy, zatrzymanie moczu, duże osłabienie albo omdlenie, potrzebna jest pilna pomoc.

TURBT i wynik histopatologiczny

TURBT to przezcewkowa resekcja guza pęcherza. Zabieg wykonuje się endoskopowo, bez nacięcia powłok brzucha. Pozwala usunąć widoczny guz i pobrać materiał do oceny mikroskopowej. Patomorfolog opisuje typ nowotworu, stopień złośliwości — low-grade lub high-grade — oraz głębokość naciekania.

Dla wiarygodnej oceny szczególnie ważne bywa uzyskanie w materiale mięśniówki właściwej. Wynik z samym powierzchownym fragmentem może nie rozstrzygać, jak głęboko sięga guz. Re-TURBT, czyli ponowną resekcję, wykonuje się m.in. przy T1, niepełnym pierwszym zabiegu lub braku mięśniówki w określonych sytuacjach. Jeśli jest wskazana, zwykle planuje się ją w ciągu 2–6 tygodni.

Wynik „nie stwierdzono naciekania mięśniówki” trzeba odróżnić od wyniku „mięśniówki nie ma w materiale”. To nie są równoznaczne informacje. Podczas konsultacji wyjaśniam także znaczenie CIS, naciekania naczyń i szczególnych wariantów histologicznych.

NMIBC — Ta, T1 i CIS

NMIBC oznacza raka nienaciekającego mięśniówki właściwej. Ta jest zmianą brodawkowatą ograniczoną do nabłonka. T1 nacieka tkankę łączną pod nabłonkiem, ale nie mięsień wypieracz. CIS, czyli carcinoma in situ, jest płaską zmianą high-grade ograniczoną do nabłonka; może wyglądać niepozornie i współistnieć z innym guzem.

Określenie „powierzchowny” bywa mylące. Mały guz Ta low-grade i T1 high-grade z CIS mogą wymagać zupełnie innego postępowania. Ryzyko nawrotu i progresji ocenia się na podstawie m.in. stadium, złośliwości, CIS, liczby i wielkości zmian, wcześniejszych nawrotów oraz odpowiedzi na leczenie.

CIS nie jest łagodnym stanem przedrakowym. To nowotwór wymagający odpowiedniego leczenia i ścisłej kontroli, mimo że nie wrasta jeszcze w mięśniówkę.

Leczenie NMIBC — co po usunięciu guza?

Po prawidłowo wykonanym TURBT dalsze leczenie dobiera się do grupy ryzyka. Przy małym ryzyku istotna może być pojedyncza wczesna wlewka chemioterapeutyku do pęcherza, jeżeli nie ma przeciwwskazań, takich jak podejrzenie perforacji. W pośrednim ryzyku rozważa się cykl wlewek chemioterapii lub BCG.

BCG jest miejscową immunoterapią dopęcherzową. Pobudza odpowiedź odpornościową w obrębie pęcherza; nie jest tym samym co dożylna chemioterapia. W wysokim ryzyku stosuje się leczenie indukcyjne i podtrzymujące, zgodnie z kwalifikacją, tolerancją i dostępnością. Może trwać 1–3 lata. Konieczne jest zgłaszanie działań niepożądanych, zwłaszcza gorączki lub objawów ogólnych.

Przy bardzo wysokim ryzyku, określonych wariantach agresywnej choroby lub braku skuteczności prawidłowo przeprowadzonego BCG rozważa się wczesną cystektomię radykalną. Czekanie na naciekanie mięśnia nie zawsze jest najbezpieczniejszym wyborem. Istnieją także rozwijające się strategie oszczędzające pęcherz, w tym nowe terapie immunologiczne, ale ich rola i dostępność zależą od dokładnego rozpoznania.

Kontrole obejmują przede wszystkim cystoskopię, a w odpowiednich grupach cytologię i obrazowanie. Pierwszą kontrolę po leczeniu często wykonuje się po około 3 miesiącach; dalszy harmonogram zależy od ryzyka. Brak objawów nie zastępuje tych badań.

MIBC — kiedy rak nacieka mięśniówkę

MIBC oznacza naciekanie mięśnia wypieracza, czyli co najmniej T2. Głębszy naciek zwiększa ryzyko rozsiewu poza pęcherz, w tym obecności niewidocznych jeszcze w obrazowaniu komórek nowotworowych. Dlatego leczenie często łączy terapię działającą na cały organizm z leczeniem miejscowym.

Przed wyborem postępowania ocenia się TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy oraz, zależnie od potrzeb, inne badania. Znaczenie mają stan nerek, wydolność organizmu, sprawność, odżywienie i choroby współistniejące. Plan warto ustalać w zespole obejmującym urologa, onkologa i radioterapeutę.

Po co chemioterapia neoadjuwantowa?

Chemioterapia neoadjuwantowa jest podawana przed leczeniem miejscowym, najczęściej przed cystektomią. Jej celem jest nie tylko zmniejszenie guza w pęcherzu, ale przede wszystkim zwalczanie możliwych mikroprzerzutów. U kwalifikujących się pacjentów schematy skojarzone oparte na cisplatynie poprawiają wyniki leczenia w porównaniu z samą operacją.

Kwalifikacja do cisplatyny zależy m.in. od czynności nerek, słuchu, neuropatii i ogólnej sprawności. Nie polega wyłącznie na ocenie wieku. Gdy cisplatyna nie może być zastosowana, karboplatyna nie jest automatycznym równoważnym zamiennikiem w standardowym leczeniu przedoperacyjnym.

Współczesne leczenie okołooperacyjne obejmuje również nowe opcje: u odpowiednio kwalifikowanych chorych chemioterapię z durwalumabem, a przy braku kwalifikacji do cisplatyny — w określonych warunkach enfortumab wedotin z pembrolizumabem. Są to decyzje zespołu onkologicznego uwzględniające wskazania, przeciwwskazania oraz aktualną dostępność leczenia w Polsce.

Po terapii ponownie ocenia się stan pacjenta i choroby. Nawet bardzo dobra odpowiedź obrazowa nie dowodzi samodzielnie całkowitego zniszczenia nowotworu. Zmiana lub odstąpienie od planowanego leczenia miejscowego wymaga osobnej, świadomej decyzji.

Cystektomia radykalna i możliwości zachowania pęcherza

Cystektomia radykalna usuwa pęcherz oraz regionalne węzły chłonne. Zakres usunięcia sąsiadujących struktur zależy od płci, położenia i zasięgu guza; u mężczyzn standardowo obejmuje również prostatę i pęcherzyki nasienne. Zachowanie wybranych narządów lub nerwów jest możliwe tylko wtedy, gdy nie pogarsza bezpieczeństwa onkologicznego.

Operację można przeprowadzić z asystą robota, ale robot nie zmienia zasad radykalności i nie eliminuje ryzyka. Po usunięciu pęcherza trzeba utworzyć nową drogę odpływu moczu. O jej wyborze rozmawia się przed operacją, aby pacjent mógł przygotować się do życia po zabiegu.

U części chorych alternatywą jest leczenie trimodalne: maksymalne TURBT, radioterapia i chemioterapia uwrażliwiająca na napromienianie. Wymaga odpowiedniej kwalifikacji, dobrego monitorowania i gotowości do operacji ratunkowej w razie nieskuteczności. Nie jest to rozwiązanie odpowiednie dla każdego.

Bricker czy pęcherz zastępczy?

W odprowadzeniu metodą Brickera moczowody łączy się z krótkim, wyłączonym z pasażu odcinkiem jelita cienkiego. Jego koniec wyprowadza się na skórę jako urostomię. Mocz spływa stale do worka stomijnego. Jelito zachowuje ciągłość dla treści pokarmowej dzięki oddzielnemu zespoleniu.

Pęcherz zastępczy to zbiornik uformowany z jelita i połączony z cewką moczową. Pozwala oddawać mocz przez cewkę, lecz nie działa identycznie jak naturalny pęcherz. Wymaga nauki opróżniania, regularnych mikcji także według zegara i kontroli zalegania. Możliwe są nietrzymanie moczu, szczególnie nocą, oraz konieczność samocewnikowania.

Żadna z tych metod nie jest automatycznie lepsza dla wszystkich. Znaczenie mają bezpieczeństwo cewki, czynność nerek i wątroby, sprawność, zdolność do pielęgnacji i preferencje pacjenta. Obie wymagają długoterminowego monitorowania, m.in. nerek, elektrolitów, zakażeń i zwężeń połączeń moczowodowych.

Co zabrać i o co zapytać?

Przygotuj pełny wynik histopatologiczny TURBT, opis zabiegu, informacje o obecności mięśniówki w materiale, dotychczasowych wlewkach i datach ich podawania, opisy oraz obrazy TK/MRI, wyniki nerkowe i listę leków.

Zapytaj: czy choroba jest NMIBC czy MIBC; jaka jest grupa ryzyka; czy potrzebuję ponownego TURBT; czy BCG jest właściwe; czy leczenie przed operacją może mi pomóc; czy możliwe jest zachowanie pęcherza; jakie odprowadzenie moczu jest dla mnie realne i jak będzie wyglądało życie po zabiegu?