Rak prostaty

Prostata i biologia nowotworu

Prostata, czyli gruczoł krokowy, leży pod pęcherzem i otacza początkowy odcinek cewki moczowej. Wytwarza część płynu nasiennego. W jej sąsiedztwie znajdują się pęcherzyki nasienne, zwieracz odpowiedzialny za trzymanie moczu oraz delikatne struktury nerwowo-naczyniowe związane ze wzwodem. To położenie tłumaczy, dlaczego plan leczenia powinien uwzględniać zarówno kontrolę nowotworu, jak i funkcjonowanie po terapii.

Najczęstszą postacią raka prostaty jest gruczolakorak. Powstaje, gdy komórki gruczołowe tracą prawidłową kontrolę wzrostu. Choroba bywa wieloogniskowa: w jednej prostacie mogą znajdować się obszary o różnej agresywności. Część guzów rozwija się powoli i może podlegać aktywnemu nadzorowi, inne wymagają leczenia radykalnego lub terapii skojarzonej.

Łagodny rozrost prostaty i zapalenie prostaty nie są tym samym co rak. Mogą jednak współistnieć z nowotworem i wpływać na objawy oraz PSA. Wczesny rak często nie daje żadnych dolegliwości; prawidłowe oddawanie moczu nie wyklucza choroby.

Co oznaczają Gleason, ISUP i TNM?

Wynik biopsji opisuje typ nowotworu i wygląd jego utkania pod mikroskopem. Skala Gleasona uwzględnia wzorce architektury gruczołów. W praktyce klinicznej wynik 3+3=6 odpowiada grupie ISUP 1, 3+4=7 — ISUP 2, 4+3=7 — ISUP 3, 8 — ISUP 4, a 9–10 — ISUP 5. Ta sama suma 7 może zatem oznaczać różną sytuację: przewaga wzorca 4 jest mniej korzystna niż przewaga wzorca 3.

Znaczenie mają także udział bardziej agresywnego utkania, liczba i długość zajętych wycinków oraz szczególne cechy, np. utkanie sitowate lub rak wewnątrzprzewodowy. Sam numer ISUP nie mówi jeszcze, czy choroba wyszła poza prostatę.

TNM opisuje zasięg: T odnosi się do guza miejscowego, N do regionalnych węzłów chłonnych, a M do przerzutów odległych. Rozpoznanie kliniczne przed leczeniem może różnić się od oceny całego narządu po operacji. Grupę ryzyka ustala się, łącząc PSA, wynik histopatologiczny oraz ocenę zaawansowania.

PSA i pierwsze kroki diagnostyki

PSA jest białkiem wytwarzanym przez komórki prostaty. Jego podwyższenie może towarzyszyć rakowi, ale również łagodnemu rozrostowi, zapaleniu, zatrzymaniu moczu czy niedawnym zabiegom. Pojedynczy wynik nie wystarcza do podjęcia decyzji o leczeniu. W wybranych sytuacjach oznaczenie powtarza się w porównywalnych warunkach.

Podczas konsultacji analizuję wcześniejsze wyniki PSA, objętość prostaty, badanie palcem przez odbytnicę, objawy, przebyte biopsje i choroby w rodzinie. Pomocna bywa gęstość PSA, czyli odniesienie stężenia do objętości gruczołu. Pozwala to lepiej ocenić, czy wynik pasuje do wielkości prostaty.

Wiek, obciążony wywiad rodzinny oraz niektóre dziedziczne warianty genów, np. BRCA2, wpływają na ryzyko. Przy zachorowaniach w młodym wieku, kilku chorych krewnych lub określonych postaciach zaawansowanej choroby warto omówić wskazania do poradnictwa genetycznego.

MRI prostaty — mapa podejrzanych zmian

Rezonans magnetyczny prostaty, często wykonywany jako badanie wieloparametryczne, pokazuje budowę gruczołu i cechy tkanki sugerujące klinicznie istotny nowotwór. Nie wykorzystuje promieniowania rentgenowskiego. Radiolog ocenia m.in. obraz anatomiczny i dyfuzję wody; zależnie od protokołu także zachowanie po podaniu kontrastu.

Wynik PI-RADS od 1 do 5 określa prawdopodobieństwo klinicznie istotnego raka w widocznej zmianie. Nie jest to skala złośliwości Gleasona ani gotowe rozpoznanie. PI-RADS 4 lub 5 zwykle uzasadnia pobranie wycinków, natomiast przy PI-RADS 3 decyzja zależy od całej sytuacji, w tym gęstości PSA.

Ujemny MRI zmniejsza ryzyko, lecz nie wyklucza raka ze stuprocentową pewnością. Przy utrzymującym się dużym podejrzeniu biopsja może być potrzebna mimo uspokajającego obrazu. MRI pomaga też ocenić stosunek zmiany do torebki, pęcherzyków nasiennych i struktur ważnych dla planowania operacji; mikroskopowego naciekania może nie uwidocznić.

Biopsja fuzyjna — celowanie w zmianę z MRI

Biopsja dostarcza materiału do badania histopatologicznego. W biopsji fuzyjnej obraz podejrzanego ogniska z MRI łączy się z obrazem USG uzyskiwanym podczas zabiegu. Dzięki temu operator może skierować igłę do wybranego obszaru. Fuzja jest sposobem lokalizacji; o rozpoznaniu nadal decyduje ocena pobranej tkanki.

W zależności od sytuacji wycinki celowane uzupełnia się próbkami z otoczenia zmiany lub innych części prostaty. Jest to istotne przy wieloogniskowym charakterze choroby. Dobry MRI, dokładne planowanie i prawidłowe pobranie materiału mają znaczenie, ale żadna biopsja nie gwarantuje wykrycia wszystkich ognisk.

Preferowanym współcześnie dostępem jest droga przez krocze. Igła przechodzi przez skórę między moszną a odbytem, co ogranicza ryzyko zakażeń w porównaniu z przechodzeniem przez ścianę odbytnicy. Sonda USG może znajdować się w odbytnicy mimo przezskórnej drogi igły. Rodzaj znieczulenia i przygotowania ustala ośrodek.

Przed biopsją należy przekazać informacje o lekach przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych, alergiach i zakażeniach. Nie odstawiaj leków samodzielnie. Po badaniu może wystąpić przejściowa domieszka krwi w moczu lub nasieniu. Gorączka, dreszcze, niemożność oddania moczu albo nasilone krwawienie wymagają pilnego kontaktu z lekarzem.

PET-PSMA — kiedy badamy zasięg choroby?

W PET-PSMA podaje się niewielką ilość znacznika promieniotwórczego wiążącego się z białkiem PSMA. Badanie łączy informację biologiczną z obrazem anatomicznym, najczęściej tomografią komputerową. Może wykryć podejrzane zmiany w węzłach chłonnych, kościach i innych lokalizacjach, które są trudne do oceny w klasycznych badaniach.

Nie jest to badanie potrzebne każdemu mężczyźnie z podwyższonym PSA. W diagnostyce świeżo rozpoznanego raka szczególne znaczenie ma przy wysokim ryzyku, chorobie miejscowo zaawansowanej oraz niekorzystnym pośrednim ryzyku. W chorobie niskiego i korzystnego pośredniego ryzyka dodatkowe obrazowanie w poszukiwaniu przerzutów zwykle nie jest potrzebne. PET-PSMA wykorzystuje się także w wybranych sytuacjach wznowy po leczeniu.

Ujemny wynik nie wyklucza mikroprzerzutów, szczególnie w małych węzłach. Dodatni wychwyt nie zawsze oznacza raka prostaty: znaczenie mają lokalizacja, wygląd zmiany i inne możliwe przyczyny. PET-PSMA nie zastępuje biopsji, a decyzji o limfadenektomii nie podejmuje się wyłącznie na podstawie wyniku PET.

Od rozpoznania do indywidualnego planu

Po zebraniu wyników ustalamy, czy choroba wymaga leczenia od razu, czy możliwe jest bezpieczne monitorowanie. Do uznanych metod należą aktywny nadzór u odpowiednio wybranych pacjentów, prostatektomia radykalna oraz radioterapia; w określonych sytuacjach także leczenie hormonalne i inne terapie ogólnoustrojowe. Leczenie ogniskowe, np. HIFU, ma odrębne wskazania i ograniczenia.

Podczas wyboru uwzględniamy nie tylko szansę kontroli nowotworu, lecz również trzymanie moczu, funkcje seksualne, choroby współistniejące i Twoje priorytety. Robot jest narzędziem chirurga, a nie gwarancją określonego wyniku. W chorobie o większym ryzyku operacja może być elementem leczenia wieloetapowego.

Co przygotować na konsultację?

Zabierz wyniki PSA z datami, opis i obrazy MRI w formacie DICOM, pełny wynik biopsji, informacje o wcześniejszym leczeniu oraz listę leków. Jeżeli wykonano PET-PSMA lub inne badania obrazowe, potrzebne są zarówno opisy, jak i same obrazy.

Warto zapytać: jaka jest moja grupa ryzyka; czego jeszcze nie wiemy; czy potrzebuję dodatkowego obrazowania; czy kwalifikuję się do aktywnego nadzoru; jakie mam alternatywy dla operacji; czy planowane jest oszczędzanie nerwów i usunięcie węzłów?