Rak nerki

Jak powstaje rak nerki?

Nerki filtrują krew, regulują gospodarkę wodno-elektrolitową i uczestniczą m.in. w kontroli ciśnienia oraz wytwarzaniu czerwonych krwinek. Większość nowotworów złośliwych miąższu nerki to raki nerkowokomórkowe — RCC. Najczęstszy jest typ jasnokomórkowy; występują również typ brodawkowaty, chromofobowy i rzadsze odmiany. Różnią się biologią i wrażliwością na leczenie.

Rak miąższu nerki nie jest tym samym co nowotwór nabłonka miedniczki nerkowej. Oba mogą znajdować się w obrębie nerki, ale mają inne pochodzenie i wymagają odrębnego planu. Wśród zmian łagodnych spotykamy np. angiomyolipoma i onkocytoma; nie każdą z nich można pewnie odróżnić od raka w samym obrazowaniu.

Do czynników ryzyka należą palenie tytoniu, otyłość i nadciśnienie. Nieliczne przypadki mają podłoże dziedziczne. Młody wiek zachorowania, guzy obustronne lub liczne oraz obciążony wywiad rodzinny mogą być wskazaniem do konsultacji genetycznej.

Objawy — często choroba jest wykrywana przypadkowo

Wiele guzów nerki wykrywa się podczas USG lub TK wykonanych z innego powodu. Brak bólu czy prawidłowe oddawanie moczu nie wykluczają zmiany. Możliwe objawy to krwiomocz, ból okolicy lędźwiowej, pogorszenie samopoczucia lub niezamierzona utrata masy ciała, ale nie są one swoiste wyłącznie dla raka.

Każdy epizod widocznej krwi w moczu wymaga wyjaśnienia, nawet jeśli sam ustąpił. Duże krwawienie ze skrzepami, zatrzymanie moczu, omdlenie lub nasilony ból wymagają pilnej oceny.

USG, tomografia i rezonans — co pokazują?

USG często rozpoczyna diagnostykę. Pozwala stwierdzić obecność zmiany i ocenić, czy przypomina torbiel, lecz zwykle nie wystarcza do pełnego zaplanowania operacji. Podstawą dokładniejszej oceny jest najczęściej wielofazowa TK z kontrastem. Analizuje się wzmocnienie guza, jego wielkość, położenie, naczynia, drugą nerkę oraz węzły i inne widoczne narządy.

MRI jest przydatny, gdy TK nie daje jednoznacznej odpowiedzi, trzeba dokładniej ocenić niektóre zmiany torbielowate lub zasięg czopa w żyle. O rodzaju badania i możliwości podania kontrastu decydują m.in. czynność nerek, wcześniejsze reakcje na kontrast i sytuacja kliniczna. Nie należy rezygnować z potrzebnego badania wyłącznie na podstawie obaw bez omówienia ich z lekarzem.

Zakres obrazowania poza jamą brzuszną, np. klatki piersiowej, zależy od ryzyka i objawów. PET nie jest rutynowym badaniem rozstrzygającym rozpoznanie typowego raka nerki. W razie podejrzenia zaawansowanej choroby diagnostykę rozszerza się według indywidualnych wskazań.

Torbiel czy guz? Znaczenie klasyfikacji Bosniaka

Proste torbiele są częste i na ogół nie wymagają leczenia onkologicznego. Zmiany z przegrodami, pogrubiałą ścianą lub wzmacniającym się elementem litym ocenia się dokładniej. Klasyfikacja Bosniaka porządkuje cechy zmian torbielowatych w TK lub MRI i pomaga dobrać kontrolę albo leczenie.

Kategorie I i II zwykle odpowiadają zmianom łagodnym. IIF oznacza potrzebę obserwacji obrazowej. Przy kategoriach III i IV postępowanie zależy m.in. od wielkości, cech zmiany, stanu pacjenta oraz przewidywanego ryzyka leczenia. Sam numer kategorii nie zastępuje rozmowy o konkretnej sytuacji.

Kiedy wykonuje się biopsję nerki?

Biopsja polega na pobraniu tkanki guza pod kontrolą obrazowania. Jest szczególnie przydatna wtedy, gdy jej wynik może zmienić wybór postępowania — np. przed ablacją, w części przypadków obserwacji małego guza albo przed leczeniem systemowym, jeśli nie ma wcześniejszego rozpoznania histopatologicznego.

Nie musi poprzedzać każdej operacji. Gdy obraz wskazuje na guz wymagający usunięcia, a wynik biopsji nie zmieniłby decyzji, rozpoznanie może zostać ustalone na podstawie materiału pooperacyjnego. Biopsja może być niediagnostyczna lub nie odzwierciedlać całej różnorodności guza; wówczas trzeba ponownie ocenić plan.

Co decyduje o wyborze leczenia?

Istotna jest nie tylko średnica guza, ale także jego głębokość, bliskość wnęki i naczyń oraz układu kielichowo-miedniczkowego. Oceniamy czynność obu nerek, choroby współistniejące, przebyte operacje i ewentualne przerzuty. Stopień zaawansowania TNM opisuje zasięg choroby, natomiast typ histologiczny i stopień złośliwości uzupełniają ocenę biologii.

Operacja oszczędzająca, w tym RAPN, usuwa guz z zachowaniem pozostałej części nerki. Jest szczególnie ważna przy małych guzach, jednej czynnej nerce, zmianach obustronnych lub ryzyku niewydolności nerek. Nie jest jednak możliwa ani najbezpieczniejsza w każdym przypadku.

Nefrektomia radykalna oznacza usunięcie nerki z guzem. Rozważa się ją, kiedy oszczędzenie narządu nie pozwala uzyskać odpowiedniego bezpieczeństwa onkologicznego lub byłoby obarczone zbyt dużym ryzykiem. Nadnercza ani węzłów nie usuwa się automatycznie u każdego pacjenta — zakres zależy od wskazań.

Mały guz, czop nowotworowy i choroba rozsiana

U wybranych osób z małą zmianą można rozważyć aktywną obserwację lub ablację. Obserwacja jest zaplanowanym postępowaniem z badaniami kontrolnymi, nie zignorowaniem problemu. Decyzję podejmuje się, porównując ryzyko związane z guzem z ryzykiem zabiegu i innymi obciążeniami.

Niektóre guzy wrastają do żyły nerkowej lub żyły głównej dolnej, tworząc czop nowotworowy. Nie jest to zwykły skrzep, choć oba zjawiska mogą współistnieć. Czop nie oznacza automatycznie przerzutów odległych. Takie operacje wymagają dokładnego obrazowania i zespołu przygotowanego do chirurgii dużych naczyń; asysta robota jest możliwa u starannie wybranych pacjentów.

W chorobie rozsianej zasadniczą rolę mogą odgrywać immunoterapia i leki ukierunkowane molekularnie. Operację, leczenie miejscowe przerzutów i leczenie uzupełniające rozważa się w określonych sytuacjach. Nie każda osoba z przerzutami odnosi korzyść z natychmiastowego usunięcia nerki.

Po leczeniu i przed pierwszą wizytą

Plan kontroli zależy od wyniku histopatologicznego, stopnia zaawansowania i rodzaju leczenia. Obejmuje ocenę ryzyka nawrotu oraz funkcji pozostałej tkanki nerkowej. Kontrola ciśnienia, zaprzestanie palenia i leczenie chorób przewlekłych są częścią dbania o zdrowie nerek.

Na wizytę zabierz opisy i obrazy TK/MRI, wynik kreatyniny z eGFR, listę leków, dokumentację wcześniejszych operacji i ewentualną histopatologię. Zapytaj, czy możliwe jest oszczędzenie nerki, co przemawia za wybraną metodą, czy potrzebna jest biopsja oraz jakie są alternatywy.